Гемисинусит: лечение острой и хронической стадии

Острый синусит

Синусит – воспалительное заболевание околоносовых пазух бактериальной, вирусной, грибковой или аллергической природы. Это одно из наиболее частых заболеваний, с которыми имеют дело врачи общей практики и оториноларингологи.

По длительности течения выделяют острый синусит – при давности заболевания до 8 недель и хронический – при более длительном течении патологического процесса или при четырех и более рецидивах острого синусита в год.

В воспалительный процесс может быть вовлечена любая из околоносовых пазух, однако чаще всего у взрослых и детей старше 7 лет поражается верхнечелюстная, затем решетчатая, лобная пазухи, несколько реже – клиновидная. Процесс может развиться одновременно в двух и более пазухах одной либо обеих сторон: гаймороэтмоидит, гемисинусит, пансинусит или полисинусит.

Термин «острый синусит» традиционно принято использовать для обозначения бактериального поражения околоносовых пазух. В то же время исследования с использованием методики компьютерной томографии (КТ) показали, что при острых респираторных вирусных инфекциях у 87% больных развивается риносинусит, который следует расценивать, как вирусный, при этом заболевание пазух у большинства из них проходит без специального антибактериального лечения, однако 1–2% простудных вирусных заболеваний осложняются острым бактериальным синуситом.

Основными возбудителями при остром синусите являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, которые высеваются более чем в 50% случаев заболевания. Реже встречаются M. catarralis, Str. pyogenes, Staph. aureus, анаэробы, вирусы. Синусит, развившийся на фоне респираторных инфекций верхних дыхательных путей, традиционно относят к внебольничным формам заболевания. Кроме того, в последнее время выделяют нозокомиальный (внутрибольничный) синусит, возникающий после длительной тампонады полости носа, назогастрального зондирования или назотрахеальной интубации. При этой форме основные возбудители – анаэробы, группа энтеробактерий, реже золотистый стафилококк и грибы.

Острое воспаление околоносовых пазух может развиться на фоне различных инфекционных заболеваний, при аллергическом рините, при нарушении нормального дренирования околоносовых пазух вследствие гипертрофии слизистой оболочки полости носа, полипоза или искривления перегородки носа, при заболеваниях зубов, вследствие перенесенной травмы и интоксикации эндо– или экзотоксинами. При закрытии естественных соустий в околоносовых пазухах развивается отрицательное давление, гиперсекреция и застой секрета слизистых желез, изменяется pН, нарушается функция мерцательного эпителия. Угнетение или прекращение биения ресничек способствует размножению возбудителя на поверхности слизистой оболочки, последующему проникновению его через мембраны слизистой оболочки и развитию колоний.

При остром воспалении преобладают экссудативные процессы. Первоначально, на ранних стадиях воспаления экссудат серозный, затем слизисто–серозный, а с присоединении бактериальной инфекции становится гнойным, содержащим большое количество лейкоцитов и детрита. При этом повышается проницаемость капилляров и развивается отек слизистой оболочки.

Существует два вида синусита: острый (начинается внезапно) и хронический (длительный). Синусит часто является результатом вирусной инфекции. Большинство синусовых инфекций проходит самостоятельно, но иногда они перетекают в бактериальную инфекцию – отек, воспаление и выделение слизи, вызванные простудой, могут привести к блокировке носовых проходов и способствовать росту бактерий.

Острый синусит, и вирусный и бактериальный, может продлиться 8 недель и дольше. Хронический синусит может привести к постоянным изменениям в мембранах слизистой оболочки, в результате которых пациент становиться более склонными к развитию синусовых инфекций.

Осложнения синусита (остеомиелит (воспаление костного мозга и прилежащей костной ткани)), относительно редки. Но в случае их возникновения, заболевание может быть опасным для жизни и часто приводит к хирургическому вмешательству.

Клиническая картина острого синусита определяется общими и местными признаками воспаления. Проявлениями общей реакции может быть, в частности, головная боль, лихорадочное состояние, общее недомогание, слабость и типичные изменения в крови. Эти симптомы неспецифичны, поэтому в диагностике синусита первостепенное значение имеют местные проявления заболевания.

Наиболее частыми жалобами при остром синусите являются головная боль, затруднение носового дыхания, патологические выделения из носа и носоглотки (секрет стекает по задней стенки глотки), расстройство обоняния. Головная боль чаще локализуется в лобно–височных отделах, нередко усиливается при наклонах головы. При поражении клиновидной пазухи характерна стойкая «ночная» головная боль с локализацией в центре головы и затылочных отделах. Жалобы на головную боль иногда отсутствуют, особенно если имеется хороший отток экссудата через естественное соустье. Затруднение носового дыхания при синусите развивается в результате обструкции носовых ходов при отеке или гиперплазии слизистой оболочки, при наличии патологического секрета в носовых ходах. При поражении пазух одной стороны нарушение носового дыхания обычно соответствует стороне поражения.

В зависимости от выраженности клинических проявлений острого синусита различают легкое течение заболевания, синусит средней тяжести и тяжелые формы заболевания.

Течение заболевания определяется как легкое, когда при наличии местных и рентгенологических признаков синусита отсутствуют, или выражены минимально признаки интоксикации и такие проявления заболевания, как головная боль, локальная болезненность в области пораженных пазух. Температура тела при этой форме заболевания обычно нормальная или субфебрильная.

Заболевание средней тяжести характеризуется умеренными признаками интоксикации и умеренно выраженным болевым синдромом (головная боль, локальная болезненность в местах проекции пазух). Отмечается повышение температуры до 38°–38,5°С. Возможны незначительные местные реактивные явления (реактивный отек века, отечность мягких тканей в области стенок околоносовых пазух).

Тяжелая форма синусита сопровождается выраженной интоксикацией, интенсивной головной болью, значительной болезненностью в области стенок пазух; при этом отмечается подъем температуры более 38,5°С. Возможно развитие осложнений.

При риноскопии выявляется гиперемия и отечность слизистой оболочки носа на пораженной стороне. Здесь же отмечается сужение просвета носовых ходов, затруднение носового дыхания, нарушение обоняния. В среднем или верхнем, а также общем или нижнем носовых ходах обычно определяется гнойный секрет. При поражении задней группы околоносовых пазух (клиновидная пазуха, задние клетки решетчатого лабиринта) гнойный экссудат нередко стекает по задней стенке глотки. Следует учитывать, что отсутствие патологического отделяемого в полости носа не исключает заболевания пазух. Отделяемого может не быть при блоке естественного соустья пораженной пазухи, при большой вязкости патологического секрета.

В диагностике острого синусита большое значение имеют специальные методы исследования: рентгенография (а при неясной картине – контрастная рентгенография или КТ) околоносовых пазух и их диагностическая пункция.

Характерным рентгенологическим признаком острого синусита является снижение пневматизации околоносовых пазух, иногда на рентгенограмме можно видеть горизонтальный уровень жидкости в пазухе (если съёмка производилась в положении сидя). Наиболее распространенным является исследование в прямых (носолобная, носоподбородочная) проекциях. КТ околоносовых пазух позволяет выявить ограниченный воспалительный процесс в одной из пазух, это исследование необходимо также при подозрении на развитие риносинусогенного орбитального или внутричерепного осложнения.

Диагностическая и лечебная пункция верхнечелюстной пазухи чаще всего производится через нижний носовой ход, возможен доступ в полость пазухи и через средний носовой ход. Трепанопункция лобной пазухи выполняется через переднюю (по М.Е. Антонюк) либо глазничную ее стенки. Взятое при пункции патологическое отделяемое из пазухи и носа направляют на исследование микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Основу лечебных мероприятий при остром синусите составляет системная или местная антибактериальная терапия. Одновременно проводятся мероприятия с целью улучшения дренирования пазух и повышения резистентности организма. При легком течении заболевания и при синусите средней тяжести лечение больного проводится в амбулаторных условиях под наблюдением и при участии врача–оториноларинголога. При тяжелом течении синусита, а в ряде случаев и при заболевании средней тяжести, показана госпитализация больного в отоларингологическое отделение. Протокол лечения больных острым синуситом включает в себя комплекс общих и местных медикаментозных и физиотерапевтических назначений.

Главная задача проводимой медикаментозной терапии – эрадикация возбудителя и восстановление биоценоза околоносовых пазух. Наиболее эффективным является проведение этиотропной терапии. Однако даже при современном оснащении бактериологической службы медицинского учреждения точная идентификация возбудителя оказывается возможной лишь к 5–7 дню после направления материала на исследование. Даже имея представление о характере возможного возбудителя инфекции, предсказать наличие или отсутствие у него приобретенной устойчивости к конкретному антибиотику невозможно без проведения специальных исследований.

В этих условиях выходом может быть использование препаратов, вероятность наличия устойчивости к которым минимальна. Поэтому при первичном назначении антибактериального лечения основой является эмпирическая терапия, учитывающая характер вероятного возбудителя и особенности клинических проявлений заболевания. Выбор препарата зависит от характера наиболее вероятного возбудителя и особенностей клинических проявлений заболевания. По имеющимся данным, в России у S. pneumoniae и H. influenzae, выделенных при остром синусите, сохраняется высокая чувствительность к препаратам пенициллинового ряда, в частности, к ампициллину, амоксициллину, амоксициллину/клавуланату (Панклав), и цефалоспоринам II – III поколений. Важной проблемой в России является высокая резистентность пневмококков и гемофильной палочки к ко–тримоксазолу: умеренный и высокий уровень резистентности установлен у 40% S. Pneumoniae и у 22% H. Influenzae.

При выборе антибиотика для терапии синусита учитывается тяжесть состояния пациента. Непременным требованием к антибактериальным средствам является также их максимальная безопасность, отсутствие ототоксического и других нежелательных эффектов.

При легком течении заболевания антибиотики назначаются перорально. Препаратами выбора являются ампициллин, феноксиметилпенициллин, рокситромицин, спирамицин, доксициклин, цефуроксим. Курс лечения указанными препаратами – 7–10 дней. Определенные возможности в лечении преимущественно катаральных форм синусита открывает применение местного антибиотика фузафунжина. Фузафунжин имеет широкий спектр антибактериальной активности в отношении наиболее распространенных патогенных микроорганизмов, вызывающих респираторные инфекции, в том числе пневмококков, гемофильной палочки, стафилококков. Фузафунжин эффективен при инфицировании грибами рода Candida, микоплазмой, некоторыми анаэробными возбудителями. Обладает противовоспалительным, антиоксидантным действием, уменьшает отёк и экссудативную активность слизистой оболочки, опосредованно улучшает мукоцилиарный клиренс.

При среднетяжелом течении заболевания препаратами выбора являются пероральные b-лактамные антибиотики из группы пенициллинов и цефалоспорины II–III поколений, фторхинолоны: амоксициллин/клавуланат, цефуроксим–аксетил, цефаклор, левофлоксацин, спарфлоксацин. Благодаря высокой эффективности и низкой токсичности пенициллины и цефалоспорины занимают одно из первых мест по частоте клинического использования среди всех антибиотиков.

В частности, амоксициллин/клавуланат (Панклав), по данным многочисленных исследований, демонстрирует высокий процент эрадикации возбудителя и хорошую переносимость как у взрослых, так и у детей. Оба компонента препарата хорошо всасываются после приема внутрь вне зависимости от приема пищи. Препарат характеризуется хорошим объемом распределения в жидкостях и тканях организма, проникая в том числе в секрет придаточных пазух носа. Для взрослых и детей старше 12 лет (или более 40 кг массы тела) обычная доза – одна таблетка 250 мг/125 мг 2–3 раза в сутки.

Цефуроксим необходимо принимать во время еды, все другие препараты – независимо от приема пищи. Как правило, кратность приема указанных препаратов – 2 раза в сутки, продолжительность курса лечения – 10–12 дней. Среди побочных реакций у пенициллинов и цефалоспоринов наиболее распространенными являются различные виды аллергических реакций, причем в отдельных случаях (1–3%) возможна перекрестная аллергия на пенициллины и цефалоспорины. Кроме того, прием этой группы препаратов сопровождается различной степени выраженности иммуносупрессией (чего лишены фторхинолоны). В связи с этим фторхинолоны находят всё более широкое применение в лечении синуситов.

При тяжелом течении синусита и угрозе развития осложнений препараты назначают парентерально (внутримышечно или внутривенно). Рекомендуется применять ингибиторзащищенные пенициллины, цефалоспорины III–IV поколения (цефотаксим или цефтриаксон; цефепим или цефпиром), фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин, спарфлоксацин) или карбапенемы (имипенем). При аллергии к b-лактамным антибиотикам назначаются внутривенно фторхинолоны, также обладающие широким спектром бактерицидного действия по отношению к возбудителям инфекции верхних дыхательных путей – ципрофлоксацин, пефлоксацин. С учетом возможного развития побочных реакций фторхинолоны не рекомендуется назначать детям и геронтологическим пациентам, а также при нарушениях функции печени и почек.

Более высокой устойчивостью по отношению к действию бактериальных b-лактамаз и одновременно более широким спектром активности обладают антибиотики группы карбапенемов (имипенем и меропенем). Чаще они используются, как препараты резерва, но при тяжелом течении воспаления, в том числе при нозокомиальной инфекции, могут быть рассмотрены в качестве первоочередной эмпирической терапии.

При наличии клинических признаков анаэробной инфекции в пазухах в комплекс антибактериальной терапии включается метронидазол – синтетическое антимикробное средство из группы имидазолов, имеющее широкий спектр действия, наиболее выраженный по отношению к анаэробам и простейшим.

В ряде случаев возможно назначение ступенчатой терапии, при которой лечение начинают с внутривенного или внутримышечного введения антибиотика в течение 3–4 дней, а затем переходят на прием внутрь этого же или сходного по спектру активности препарата.

Помимо антибактериальных средств, в комплексе системной терапии синусита обязательно назначаются препараты, обладающие муколитическим и мукорегулирующим действием, стимулирующие мукоцилиарный транспорт, а также противовоспалительные и антигистаминные средства. Многоуровневое воздействие на воспалительный процесс в пазухах отмечено у фенспирида, относящегося к нестероидным противовоспалительным препаратам, с воздействием преимущественно на слизистую оболочку дыхательного тракта. Особое место в лечении риносинуситов занимает фитопрепарат синупрет, оказывающий секретолитическое, мукорегулирующее, противовирусное и противовоспалительное действие, т.е., по сути, он воздействует на все звенья патогенеза заболевания. Синупрет может быть назначен уже при начальных признаках ОРВИ по инициирующей схеме, и это уже профилактика поражения околоносовых синусов. Важное место в лечении синуситов занимают и комплексные антигомотоксические и гомеопатические препараты, особенно на ранних стадиях серозного воспаления, а также у лиц, имеющих противопоказания к применению антимиробных препаратов. Среди них следует отметить грипп–хель, траумель, антигриппин, апис–меркуриус, доронР, пневмодорон 1Р и 2Р, аргентум–берберис композитум, оциллококцинум, ЭДАС №№ 117, 131, 801, 903, 904, эхинацея–композитум, инфлюцид и др. При этом следует подчеркнуть, что нередко уже на фоне инициирующей терапии больными отмечается уменьшение общих и местных симптомов заболевания.

Антигистаминные препараты нецелесообразно назначать одновременно с антимикробными и муколитическими т.к. в этом периоде основной является задача дренирования и очищения слизистой оболочки. Их применение оправдано при наличии аллергического воспаления слизистой оболочки, и тогда блокада Н1–гистаминного рецептора снимает носовую обструкцию.

Одновременно с проведением системной терапии при различных формах синусита обязательно осуществляется местное воздействие на слизистую оболочку полости носа и пазух. В комплексе лечебных мероприятий важное значение имеет применение сосудосуживающих капель, позволяющих уменьшить отечность слизистой оболочки, улучшить дренирование и хотя бы частично восстановить аэрацию околоносовых пазух через естественные соустья. Сосудосуживающие препараты представлены производными ксилометазолина, нафазолина, оксиметазолина и др. Однако введение в полость носа капель не всеми больными выполняется правильно – для достижения эффекта они увеличивают объём и кратность введения, а это всегда чревато побочными эффектами, нередко очень тяжелыми. Наиболее предпочтительными являются аэрозольные формы сосудосуживающих препаратов, а еще лучше дозированные. Таким требованиям отвечает помповая форма ксимелина. В настоящее время нами широко используется аэрозоль для носа ринофлуимуцил, обеспечивающая одновременно сосудосуживающий, муколитический и противовоспалительный эффект, лишенная практически раздражающего действия на слизистую оболочку полости носа. По показаниям, при гнойных формах поражения околоносовых пазух хороший эффект достигается при применении комбинированных препаратов. При наличии аллергического процесса показано применение полидексы (антибактериальные компоненты + фенилэфрин и кортикостероид).

Среди антибактериальных препаратов местного действия наибольшее распространение получили изофра и др. Среди препаратов, вводимых в полость носа с целью иммуннокоррекциии, противовоспалительной и противовирусной терапии, все шире используют гепон, деринат, эуфорбиум композитум.

Эвакуация патологического секрета из околоносовых пазух при экссудативном их воспалении является важным составным элементом патогенетической терапии. Для этой цели в амбулаторных условиях и в стационаре широко используется пункционный метод. При лечебной пункции пазухи после ее промывания в полость вводятся лекарственные препараты с целью создания депо лекарственных веществ. Обычно используются растворы антибиотиков, подобранных с учетом особенностей возбудителя так же, как и для системной терапии; или вводятся другие антибактериальные средства (диоксидин, октенисепт, эктерицид, пелоидин и др.). При вязком, густом гнойном содержимом для введения в пазухи используются такие протеолитические ферменты, как трипсин, химотрипсин, лидаза. При местном воздействии ферменты расщепляют некротизированные ткани до полипептидов и аминокислот, разжижают вязкий секрет, экссудат, сгустки крови, обладают также противовоспалительным действием. Одновременно муколитический, противовоспалительный и антибактериальный эффект достигается при введении в пазуху флуимуцила с антибиотиком. Обычно при лечении гнойного гайморита пункционным методом рекомендуется ограничиться 5–7 пункциями, и если после такого курса лечения в промывной жидкости по–прежнему определяется гнойный секрет – больному показано хирургическое лечение.

Существуют беспункционные методы лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух. Метод «перемещения» по Проетцу (метод «кукушки») позволяет создавать в полости носа с помощью хирургического отсоса разрежение, при этом из пазух удаляется патологическое содержимое, и после вливания в носовые ходы лекарственных растворов последние устремляются в открывшиеся и освободившиеся от гнойного экссудата пазухи.

Более успешно эвакуация патологического секрета из околоносовых пазух может быть осуществлена с помощью синус–катетера «ЯМИК», разработанного Г.И. Марковым и В.С. Козловым. Метод позволяет аспирировать патологический секрет из пазух, промывать их дезинфицирующими растворами и вводить в пазухи лекарственные вещества. Аспирационный метод с использованием синус–катетера предпочтителен при экссудативных формах гемисинусита или одновременном поражении нескольких пазух одной стороны. Как при пункционном, так и безпункционном методе лечения при достижении «чистоты» в пазухи желательно ввести раствор гепона, который восстанавливает местный иммунитет слизистой оболочки.

В лечении острого синусита используются также физиотерапевтические методы: микроволны, УВЧ и импульсные токи, лазеротерапия, магнито– и магнитолазеротерапия. При выраженном болевом синдроме назначают синусоидальные модулированные или диадинамческие токи. Однако при наличии в верхнечелюстных пазухах экссудата до проведения физиотерапии их необходимо освободить от содержимого пункцией и промыванием.

Предупреждение рецидивов острого синусита предполагает выполнение следующих требований:

1. Устранение разнообразных анатомических дефектов в полости носа, препятствующих нормальному носовому дыханию, приводящих к нарушению мукоцилиарного транспорта и дренирования околоносовых пазух через естественные соустья.

2. Своевременная санация полости рта с целью предупреждения развития периодонтита в области корней зубов, прилежащих к дну верхнечелюстной пазухи.

3. Систематическое проведение мероприятий с целью повышения естественной местной и общей резистентности организма.

Особое значение для лечения и профилактики острых и хронических синуситов приобрели средства активной иммунизации с использованием бактериальных вакцин.

В последние годы для профилактики рецидивов воспалительных заболеваний ЛОР–органов успешно используется препарат ИРС–19. Препарат выпускается в виде спрея для интраназального применения и содержит очищенные бактериальные лизаты 19 наиболее значимых возбудителей респираторных инфекций. Препарат позволяет стимулировать неспецифические и специфические звенья иммунного ответа, в основном местного, со стороны слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Проведенные клинические испытания препарата ИРС–19 показали его способность сокращать частоту рецидивов синусита и респираторных заболеваний у взрослых и детей в 2,5–4 раза при условии проведения повторной иммунизации через 4–5 месяцев. В качестве лечебных и профилактических мер острых заболеваний носа и околоносовых пазух следует признать необходимым назначение пробиотиков (лактофильтрум, нормофлорин В и Л и др.) во время проведения антибактериальной терапии, с повторением курсов под микробиологическим контролем биоценоза кишечника. Особое место в лечении и профилактике острых заболеваний носа и околоносовых пазух занимает ароматерапия, т.е. использование ароматических масел, обладающих противовоспалительной, антисептической и вирусолитической активностью, оказывающих рефлекторый местный сосудосуживающй эффект, а также центральное воздействие посредством обонятельного нерва и раздражения назобульбарных центров. Среди них наиболее часто применяются масло чайного дерева, эвкалипта, фенхеля, мяты, лаванды камфоры и др., а также аромасмеси, например, эка, кармолис, цитросепт и др.

К каким докторам следует обращаться при болезни Острый синусит

Результаты поиска по теме в других рубриках:

Источник: http://znaniemed.ru/%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8C/%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D1%8B%D0%B9-%D1%81%D0%B8%D0%BD%D1%83%D1%81%D0%B8%D1%82″

Синуситы: клиника, диагностика, медикаментозное лечение Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Шахова Е. Г.

В обзоре, посвященном проблемам диагностики и медикаментозного лечения , отражены современные взгляды на этиопатогенез синуситов. Приводится диагностический алгоритм и основные общие принципы лечения синуситов.

Sinusitis: clinical characteristics, diagnostics, medication treatment

In the review devoted to problems of diagnostics and medication treatment of sinusitis, modern view on pathogenesis of sinusitis is presented. Principles of diagnostics and approaches to treatment of sinusitis are discussed.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Шахова Е. Г.,

Текст научной работы на тему «Синуситы: клиника, диагностика, медикаментозное лечение»

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

СИНУСИТЫ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Кафедра оториноларингологии ВолГМУ

В обзоре, посвященном проблемам диагностики и медикаментозного лечения, отражены современные взгляды на этиопатогенез синуситов. Приводится диагностический алгоритм и основные общие принципы лечения синуситов.

Ключевые слова: синусит, диагностика, клиника, медикаментозное лечение.

SINUSITIS: CLINICAL CHARACTERISTICS, DIAGNOSTICS, MEDICATION TREATMENT

Abstract. In the review devoted to problems of diagnostics and medication treatment of sinusitis, modern view on pathogenesis of sinusitis is presented. Principles of diagnostics and approaches to treatment of sinusitis are discussed.

Key words: sinusitis, diagnostic, clinical picture, medication treatment.

Воспалительные заболевания параназаль-ных синусов являются одной из самых актуальных проблем оториноларингологии. В среднем около 5-15 % взрослого населения и 5 % детей страдают той или иной формой синусита. Хроническим синуситом болеет 5-10 % населения.

За последние 10 лет заболеваемость рино-синуситом увеличилась в 2 раза. Среди больных, находящихся на лечении в ЛОР-стационарах, 15-36 % составляют пациенты с синуситами. Число госпитализированных по этому поводу ежегодно растет на 1,5-2 % [2-4, 6, 7].

Острые синуситы — это не только локальное поражение воспалительным процессом околоносовых пазух, а заболевание всего организма с реакцией многих систем и органов. Проблема синуситов далеко выходит за рамки оториноларингологии и тесно связана с бронхолегочной патологией, аллергизацией организма и изменениями в местном и гуморальном иммунитете [4].

На первом месте по частоте поражения находится верхнечелюстная пазуха (среди всех синуситов — 56-73 % гайморит), затем решетчатая (этмоидит), лобная (фронтит), клиновидная (сфеноидит). Такое распределение характерно для взрослых и детей старше 7 лет. У детей в воз-

расте до трех лет преобладает острое воспаление решетчатых пазух (до 80-90 %), от трех до семи лет — сочетанное поражение решетчатых и верхнечелюстных пазух [4, 6, 7].

Классификация. Синуситы классифицируются по локализации, по характеру воспаления и длительности заболевания.

Классификация по локализации воспалительного процесса:

1. Гайморит (верхнечелюстной синусит).

Острый синусит обычно развивается как осложнение вирусных инфекций верхних дыхательных путей (ВДП), при этом воспаление слизистой оболочки пазух сохраняется менее 3 месяцев и завершается спонтанно или в результате лечения.

Рецидивирующий острый синусит: возникновение 2-4 эпизодов острого синусита в течение одного года, при этом интервалы между эпизодами — 8 недель и более, в течение кото-

рых полностью отсутствуют симптомы поражения придаточных пазух носа.

Хронический синусит: сохранение симптомов более 3 месяцев и наличие признаков воспаления на рентгенограмме в течение 4 недель и более после назначения адекватной антибактериальной терапии (АБТ) и при отсутствии признаков острого процесса.

Обострение хронического синусита: усиление существующих и/или появление новых симптомов синусита, тогда как между периодами обострений острые (но не хронические) симптомы полностью отсутствуют.

Острые синуситы (вирусные и микробные) могут быть катаральными (серозными, слизистыми), гнойными, некротическими.

Хронические синуситы: катаральные, гнойные, гиперпластические, полипозные, цистозные, смешанные (полипозно- и цистозногнойные, по-липозно-казеозные), холестеатомные.

Клинические формы синусита по тяжести клинического течения:

1. Легкое — заложенность и обструкция носа, слизистые и слизисто-гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, повышение температуры тела до 37,5 °С, головная боль, слабость, гипос-мия; на рентгенограмме околоносовых пазух -толщина слизистой оболочки менее 6 мм.

2. Среднетяжелое — заложенность и обструкция носа, гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, повышение температуры тела свыше 37,5 °С, боль и болезненность при пальпации в проекции синуса, головная боль, слабость, недомогание, гипосмия; на рентгенограмме околоносовых пазух — утолщение слизистой оболочки более 6 мм, полное затемнение или уровень жидкости в одном или 2 синусах.

3. Тяжелое — заложенность и обструкция носа, обильные гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, повышение температуры тела свыше 38,0 °С, боль и выраженная болезненность при пальпации в проекции синуса, головная боль, выраженная слабость, аносмия, на рентгенограмме околоносовых пазух — полное затемнение или уровень жидкости более чем в 2 синусах, изменения воспалительного характера в гемограмме, орбитальные, внутричерепные осложнения или подозрение на них.

Этиопатогенез. Микробиологическое исследование при острых синуситах чаще всего выявляет наличие S. pneumoniae (23-43 %), H. influenzae (22-35 %), M. catarrhalis (2-10 %). У детей с синуситами S. pneumoniae выявляют в 35-42 %, в то время как H. influenzae и M. catarrhalis обнаруживают в 21-28 % случаев. S. pyogenes и анаэробы составляют 3-7 %. К другим бактериям, обнаруживаемым у больных с синуситами, относится S. aureus.

Резистентность бактериальной флоры при патологии верхних дыхательных путей повсеместно повышается. Преобладание стойких к пени-

циллину штаммов S. pneumoniae стало проблемой в США. В 1998 г. у 16,1 и 26,6 % амбулаторных больных респираторный пневмококк был пенициллин-зависимым и пенициллин-резистентным соответственно. Известное преобладание ß-лактамазопродуцирующих штаммов H. influenzae возросло за последние 15 лет и теперь находится на уровне около 40 % [8, 9]. Почти все штаммы M. catarrhalis продуцируют ß-лактамазу.

Синуситам чаще всего предшествует вирусная респираторная инфекция дыхательных путей. Приблизительно у 0,5-2 % взрослых больных с вирусной природой заболевания развивается вторичная бактериальная инфекция околоносовых пазух.

Чаще всего при хронических синуситах высевается бактериальная флора: H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus, M. catarrhalis;анаэробы: Veillonella sp., Peptococcus sp, Corynebacterium acnes; грибковая флора: аспергиллы — A. fumigatus, A. niger, A. oryzae, A. nidulans; кандидоз — Candida albicans; гистоплазмоз; кокцидиоидомикоз [2-4, 6-9].

Иммунологические синуситы представлены аллергическими, аутоиммунными и неопластическими формами, а также Midline granuloma (центральная фетальная гранулема лица), идиопати-ческой гранулемой, полиморфной ретикулемой носа (non Hodgkin) и гранулемой Вегенера [7].

Пути инфицирования околоносовых пазух хорошо известны: риногенный, одонтогенный, гематогенный, лимфогенный, травматический, Sinusitis ex sinuitide.

К предрасполагающим факторам развития синуситов относятся общие: состояние индивидуальной реактивности, конституциональные предпосылки, изменения иммунного статуса, нарушение экологии, неблагоприятные факторы внешней среды, рост количества ингалируемых аллергенов, увеличение числа ОРВИ и антибио-тикорезистентных штаммов бактерий; и местные: анатомические (форма, размеры, диаметр и ход соустий), искривление, шипы и гребни перегородки носа, гиперплазия слизистой оболочки носа (СОН), опухоли, полипы; патофизиологические: нарушение двигательной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, выделительной функции и концентрации водородных ионов СОН, направления потока воздуха в полости носа [4, 6, 7].

Основным в патогенезе синуситов является обструкция естественного отверстия пазухи, приводящая к резкому снижению количества кислорода и повышению уровня углекислого газа в синусе. На фоне гипоксии ухудшается функция мерцательного эпителия, одновременно усиливается выработка слизи, которая становится более густой. Снижение давления в пазухе усиливает транссудацию из сосудов слизистой оболочки, происходит метаплазия эпителия, снижается местный иммунитет и реактивность, активизируется сапрофитная и патогенная мик-

рофлора, поэтому абактериальный синусит ста-

Порочный круг процессов в пазухе с обтурированным отверстием (по Ньюману, 1978).

Местные субъективные симптомы.

Головная боль может быть разлитой и локальной. При фронтите боль локализуется над бровями, при этмоидите — в области переносицы и нижней части лба, при гайморите — в области лба и виска, при сфеноидите зона боли — темя, верхняя часть лба, затылок, глазные яблоки. По времени возникновения головная боль может быть вечерней (гайморит, передний этмоидит), утренней (фронтит, задний этмоидит, сфенои-дит), а также появляться в определенное время (невралгия). Интенсивность боли разнообразна: от слабо выраженной до острой интенсивной.

Нарушение дыхательной функции носа может быть постоянным и периодическим, одно-и двусторонним. Назальную обструкцию вызывают отек и гиперплазия слизистой оболочки носа, полипы и патологический секрет.

Нарушение обоняния проявляется респираторной гипосмией и аносмией. Причиной этих симптомов является назальная обструкция. Наличие полипов и гиперплазии слизистой оболочки носа вызывают более постоянную гипо- и анос-мию. Нарушение обоняния может быть связано с поражением обонятельного эпителия (anosmia essentialis), которое вызывается воспалением задних клеток решетчатой кости. Неприятный запах от гнойных выделений и корок ощущает сам пациент и окружающие.

Патологические выделения из носа могут быть постоянными и периодическими, с одной или с обеих сторон. По характеру выделения бывают водянистыми, серозными, слизистыми, гнойными, с запахом и без него. Цвет их во многом зависит от возбудителя. При гайморите, эт-

моидите и сфеноидите выделения стекают в носоглотку, что связано с анатомическим расположением естественных отверстий пазух. При фронтите секрет выделяется через ноздри. Затекание гноя в носоглотку раздражает слизистую оболочку глотки и гортани. Возникает боль, першение, царапание и другие ощущения у пациента. Скопление патологического секрета в глотке вызывает кашель с выделением мокроты, тошноту и рвоту, чаще у детей.

Слезотечение и фотофобия возникают вследствие обструкции сапаНв павоасптаНв.

Общие симптомы: повышение температуры тела, общее недомогание, быстрая утомляемость, слабость, снижение аппетита, плохой сон, нарушение памяти, типичные изменения гемограммы (лейкоцитоз, ускорение скорости оседания эритроцитов, палочкоядерный сдвиг, снижение гемоглобина — при остром и обострении хронического синусита).

Местные объективные симптомы.

При наружном осмотре определяется отек мягких тканей в проекции пораженной пазухи (при гайморите — в области щеки, при фронтите -в области лба, при этмоидите — в медиальном углу орбиты). Пальпация и перкуссия стенок околоносовых пазух болезненна.

Риноскопия (передняя, средняя и задняя) определяет патологические выделения: в среднем носовом ходе — при фронтите, гайморите, переднем и среднем этмоидите; в верхнем носовом ходе — при заднем этмоидите и сфеноидите.

Отсутствие патологического секрета в полости носа не исключает воспалительного процесса в синусах и может быть связано с обструкцией их естественных отверстий.

В полости носа при риноскопии можно обнаружить полипы, отек и гиперплазию слизистой оболочки и анатомических структур полости носа.

Стандарты диагностики синуситов:

1) сбор жалоб больного и анамнеза заболевания;

2) ринологическое исследование, эндоскопия полости носа и околоносовых пазух;

3) диагностическая пункция и ирригация, зондирование околоносовых пазух;

4) рентгенография околоносовых пазух, контрастная томография, по показаниям — компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование;

5) функциональная диагностика (исследование проходимости естественного отверстия синусов, мукоцилиарного клиренса, функции носового дыхания);

6) бактериологическое исследование;

7) цитологическое и гистологическое исследование (по показаниям);

8) клинические и биохимические анализы;

9) исследование иммунного статуса.

Принципы терапии острых синуситов.

1. Терапия должна быть направлена на:

восстановление проходимости естественных соустий и функций;

мукоцилиарного аппарата околоносовых пазух; эвакуацию патологического содержимого из ОНП;

уменьшение обсемененности слизистой оболочки патогенной флорой.

2. Фармакологические меры: антибактериальная терапия; интраназальные глюкокортикоиды; местные и пероральные деконгестанты; секретолитики; антигистаминные препараты; Антибактериальная терапия 1. Цели АБТ:

1) эрадикация возбудителя;

2) устранение симптомов инфекции;

3) улучшение и восстановление функций

4) предупреждение перехода в хроническую форму;

5) предупреждение возможных осложнений.

1) учет основных возбудителей

2) препараты должны быть стабильны к действию р-лактамаз:

при одонтогенных синуситах;

3) использование пероральных форм при легкой форме;

4) длительность терапии 10-14 дней.

На рис. 2 представлен алгоритм выбора антибиотика при лечении острого бактериального синусита.

В табл. 1, 2 приведены дозы и режимы введения антибиотиков при лечении синусита.

Рис. 2. Алгоритм выбора антибиотика для лечения острого бактериального синусита: * — у пациента с гиперчувствительностью к пенициллинам рекомендуется азитромицин, кларитромицин; ** — препаратами выбора являются р-лактамы. У пациентов с гиперчувствительностью к р-лактамам рекомендуются ле-

вофлоксацин, моксифлоксацин [1, 2].

Дозы и режимы введения пероральных антибиотиков при лечении бактериального синусита

Препарат Режим дозирования (внутрь) Связь с приемом пищи

Амоксициллин 0,5 г 3 раза в день 40 мг/кг в день в 3 приема Независимо

Амоксициллин/ клавуланат 0,625 г 3 раза в день 50 мг/кг в день в 3 приема Во время еды

Цефуроким аксетил 0,25 г 2 раза в день 30 мг/кг в день в 2 приема Во время еды

Левофлоксацин 0,5 г 1 раз в день — Независимо

Моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в день — Независимо

При аллергии к в-лактамам

Азитромицин 0,5 г 1 раз в день, 3 дня 10 мг/кг в день в 1 прием, 3 дня За 1 час до еды

Кларитромицин 0,5 г 2 раза в день 15 мг/кг в день в 2 приема Независимо

Клиндамицин 0,15 г 4 раза в день 20 мг/кг в день в 3 приема За 1-2 ч до еды,

4'201 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ВЕСТНИК ВолГМУ 2006

запивать большим количеством воды

Дозы и режим введения парентеральных антибиотиков при лечении синусита

Препарат У взрослых У детей

Цефуроксим 0,75-1,5 г 3 раза в день в/м, в/в 50-100 мг/кг в день в 3 введения в/м, в/в

Цефаперазон 2 г 2-3 раза в день в/м, в/в 50-100 мг/кг в день в 3 введения в/м, в/в

Цефатриаксон 2 г 1 раз в день в/м, в/в 50-100 мг/кг в день в 1 введения в/м, в/в

Цефтазидим 2 г 2-3 раза в день в/м, в/в 50-100 мг/кг в день в 2-3 введения в/м,в/в

Цефепим 2 г 2 раза в день в/м, в/в 50-100 мг/кг в день в 2 введения в/м, в/в

Ингибиторзащищенные антисинегнойные пенициллины

Тикарциллин/клавунат 3,1 г 6 раз в день в/в 75 мг/кг в день в 4 введения в/в

Ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза в день в/в —

Офлоксацин 0,4 г 2 раза в день в/в —

Пефлоксацин 1 -я доза 0,8 г, затем по 0,4 г 2 раза в день в/в —

Имипенем 0,5 г 4 раза в день в/в 60 мг/кг в день в 4 введения в/в

Меропенем 0,5 г 4 раза в день в/в 60 мг/кг в день в 4 введения в/в

Антибиотики разных групп

Хлорамфеникол 0,5-1 г 4 раза в день в/м, в/в 50 мг/кг в день в 4 ведения в/м, в/в

Разгрузочная терапия предполагает назначение местных (в виде носовых капель, аэрозоля, геля или мази) и пероральных деконгестантов для восстановления проходимости соустий околоносовых пазух, которое обеспечивает нормальную их аэрацию и дренажную функцию.

К местным деконгестантам относятся эфедрина гидрохлорид, нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин, тетразолин, инданазолин и др. Все сосудосуживающие средства имеют недостатки и побочные эффекты. Длительное использование эфедрина гидрохлорид, нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин, тетразолин, ин-даназолин и др. вызывает медикаментозный ринит за счет синдрома "рикошета", поэтому использование этих препаратов должно быть ограничено 5-7 днями. Фенилэфедрин, входящий в состав "Виброцила", не вызывает уменьшения кровотока в слизистой оболочке носа и околоносовых пазух, обладая мягким вазоконстриктор-ным действием, вследствие чего реже вызывает медикаментозный ринит.

Для перорального приема предназначены псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и фенилэ-федрин. Они не вызывают медикаментозного ринита, но при их применении могут появиться на-

рушения сна (бессонница), тахикардия, повышение артериального давления. Кроме того, эти препараты являются психостимуляторами, считаются допингом у спортсменов, они с большой осторожностью должны использоваться у детей и подростков.

Местная антибактериальная терапия.

Антимикробные препараты для местного воздействия на слизистые оболочки назначаются в комплексном лечении с системным применением антибиотиков и как альтернативный метод лечения острых синуситов (в основном при легкой катаральной форме).

Существуют специальные формы антибиотиков для эндоназального введения в виде спрея. При катаральном синусите они могут проникать через соустья околоносовых пазух и действовать в очаге воспаления.

"Изофра". В его состав входит антибиотик аминогликозидного ряда фрамицетин, предназначенный для местного применения в оториноларингологии.

В состав носового спрея "Полидекс" входят антибиотики неомицин и полимиксин, кортико-стероидный препарат дексаметазон и сосудосуживающий препарат фениэфедрин.

Ингаляционный антибиотик "Биопарокс" в свой состав включает фюзафунжин — антибиотик грибкового происхождения, который имеет хороший антибактериальный спектр от грамположи-тельных кокков к более специфическим микроорганизмам — грамотрицательным коккам, грампо-ложительным и грамотрицательным палочкам, анаэробным возбудителям, микоплазмам и даже плесневым грибам.

Его стойкий антибактериальный эффект обеспечивается также активацией интерлейкина-2, что повышает активность натуральных киллеров.

Фюзафунжин обладает и местным противовоспалительным действием, которое связано с ограничением продукции свободных радикалов и снижением высвобождения провоспалитель-ных цитокинов.

Системная противовоспалительная терапия имеет два основных направления:

нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

В качестве местной противовоспалительной терапии синуситов используют топические глюкокортикоиды [6, 10]. Они подавляют развитие отека, оказывая влияние на воспаление собственной пластинки слизистой оболочки. Тем самым восстанавливается проходимость соустий. Кортикостероиды активно подавляют выход жидкости из сосудистого русла и выработку слизи. Кортикостероиды положительно влияют на дефекты иммунной защиты, уменьшение анаэробного гликолиза при клеточном метаболизме, предупреждение эозинофильного воспаления и деградации иммуноглобулинов, подавление лейкоцитов, уменьшение нейрогенных факторов воспаления. Они уменьшают бактериальную колонизацию и, возможно, предотвращают размножение некоторых микроорганизмов.

В России зарегистрированы 4 группы корти-костероидных препаратов для местного применения: беклометазона дипропионат, будезонид, флутиказона пропионат и мометазона фуорат. Только мометазон ("Назонекс') проходил испытания, адекватные с позиций доказательной медицины (уровень доказательности А), как препарат для лечения острых синуситов. Он зарегистрирован в РФ в качестве терапевтического средства для комбинированной терапии острых синуситов. Назонекс рекомендован в количестве 2 доз (100 кг) в каждую половину носа 2 раза в сутки (общая суточная доза 400 мкг) в течение 7-10 дней.

Высокая эффективность и быстрое начало действия Назонекса позволило считать его альтернативой ранее использовавшимся препаратам для разгрузочной и противовоспалительной терапии острых синуситов.

средства по механизму своего действия делятся на две группы.

1. Активные ингибиторы синтеза простаглан-динов (ибупрофен, флурбипрофен, диклофенак). Они наиболее активны при остром воспалении.

2. Сравнительно слабые ингибиторы синтеза простагландинов (индометацин, пироксикам, фенилбутазан). Эти препараты малодейственны при остром воспалении, но эффективны при хроническом.

В качестве системной противовоспалительной терапии рекомендован Эреспал (фенспирин), который эффективно уменьшает симптомы синусита и улучшает рентгенологическую картину.

Применение антигистаминных препаратов в лечении острых синуситов не всегда бывает обосновано. Они необходимы, если острый синусит развился на фоне аллергического ринита. При инфекционных синуситах назначение этих препаратов имеет определенный смысл только в ранней "вирусной" стадии, когда блокада Н1-рецепторов предупреждает действие гистамина, выделяемого базофилами под воздействием различных вирусов (респираторно-синтициальный, парамиксовирус).

В большинстве случаев при острых синуситах нет показаний для применения Н1-блока-торов. Антигистаминные препараты II поколения нельзя сочетать с назначением макролидов и противогрибковых антибиотиков из-за возможности развития кардиотоксического эффекта.

Применение антигистаминных препаратов последнего поколения Эриус и Ксизал оказывает хороший эффект.

Секретомоторная и секретолитическая терапия.

Важное значение в лечении синуситов имеют размягчение и разжижение вязкого и густого секрета.

Муколитические препараты изменяют физико-химические свойства секрета путем уменьшения его вязкости. С этой целью применяют ацетилци-стеин, карбоцистеин или протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, террили-тин), вызывающие разрыв дисульфидных связей.

К секретомоторным препаратам относят лекарственные средства, которые через различные механизмы, в основном путем усиления моторной активности мерцательного эпителия, повышают эффективность мукоцилиарного очищения (бронхорасширяющие средства стимуляторы р2-адренорецепторов, а также теофиллин, бензи-ламиды, эфирные масла).

Секретолитические препараты улучшают эвакуацию слизи путем изменения характера секреции. Эфирные масла растительного происхождения, экстракты различных растений, производные креозота (гваякол) и синтетические бен-зиламины, бромгексин и амброксол оказывают секретолитический эффект через механизм уси-

ления секреции бронхиальных желез. К сожалению, из-за сложности фармакологической оценки муколитических, секретолитических и секретомо-торных препаратов нет надежного метода экспериментального подтверждения их эффективности.

В лечении острых синуситов в РФ широко применяют муколитические препараты: геломир-тол форте, синупрет, флуимуцин.

"Гзломиртол форте"- лекарственный препарат на основе эфирных масел, которые оказывают секретолитический и секретомоторный эффекты, а также противовоспалительное, антибактериальное и фунгицидное действие.

"Синупрет" — комбинированный препарат растительного происхождения, оказывает рефлекторное секретолитическое действие, регулируя секрецию и, нормализуя вязкость слизи, устраняет мукостаз. Он нормализует защитные свойства эпителия дыхательных путей за счет улучшения реологических свойств экссудата, а также обладает иммуностимулирующей активностью. Синупрет оказывает вирусостатический эффект на вирус гриппа, парагриппа и риносин-тициальной инфекции. Препарат достоверно потенцирует эффект лечения антибиотиками.

"Ринофлуимуцил" — оригинальный комбинированный спрей, состоящий из ацетилцистеина -муколитика, симпатомиметика — тиаминогептана. Он оказывает противовоспалительное действие через механизм торможения хемотаксиса лейкоцитов. Ринофлуимуцил работает на поверхности слизистой оболочки, разжижая и уменьшая вязкость слизи, способствует продуктивному физиологическому акту очищения околоносовых пазух.

Флуимуцил-антибиотик содержит Ы-ацетицис-тиин и тиамфеникол глицинат (полусинтетический левомицетин), обладающим бактерицидным действием за счет подавления синтеза пептогли-конов клеточной стенки. Препарат оказывает антибактериальное, муколитическое и мощное ан-тиоксидантное действие, обеспечивает защиту органов дыхания от цитотоксического воздействия метаболитов воспаления.

"Синуфорте" — новый лекарственный препарат на основе лиофилизированного экстракта и сока клубней Цикламена европейского, предназначен для лечения больных острыми, хроническими, катаральными и гнойными синуситами. Синуфорте является мощным назопараназаль-ным секретостимулятором и секретолитиком с выраженным противоотечным и противовоспалительным действием за счет иммунокорригирую-щих свойств.

"Синуфорте" применяется в качестве монотерапии, кроме случаев осложненных острых и хронических синуситов, протекающих с явлениями генерализации инфекции или орбитальных и внутричерепных осложнений, когда он используется в комплексной терапии с антибиотиками.

Курс лечения составляет 6-8 дней при ежедневном применении (впрыскивание в оба носо-

вых хода по 1 дозе препарата равно 1,3 мг действующего вещества) или 12-16 дней при использовании через день.

В течение долгого времени в России "золотым стандартом" в лечении острых гнойных синуситов считалась пункция околоносовых пазух. Преимуществом пункции является возможность быстрой и целенаправленной эвакуации патологического содержимого пазух, а также возможность местного воздействия антибактериальных, антисептических и ферментативных средств непосредственно на слизистую оболочку синуса.

Пункция является травматичным, болезненным инвазивным методом, при котором нарушается целостность латеральной стенки носа. Немаловажным является тот факт, что отсутствие одноразовых пункционных игл вызывает фобию заражения инфекциями, передающимися гематогенным путем (ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С

Применение синус-катетера "ЯМИК" стало альтернативой пункционного лечения [3, 6]. В основу этого метода положен метод перемещения по Проетцу. При создании отрицательного давления в полости носа происходит эвакуация патологического отделяемого из околоносовых пазух, а также введение в них лекарственных средств, благодаря возникшему вследствие процедуры отрицательному давлению.

Преимуществом этого метода является его неинвазивность, возможность лечебного воздействия на все околоносовые пазухи одновременно.

Оперативное лечение преследует цели расширить естественное отверстие пазухи или создать новое, удалить патологическое содержимое.

Эндоназальные операции показаны при неэффективности консервативной терапии, кистоз-ном характере процесса с целью биопсии.

Экстраназальные операции показаны при орбитальных и внутричерепных осложнениях и гнойно-полипозном синусите.

Прогноз для выздоровления при острых синуситах благоприятный.

1. Антибактериальная терапия: практическое руководство / Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Бело-усова, С. Н. Козлова — М., 2000. — 190 с.

2. Антибактериальная терапия синусита // Рекомендации комиссии по антибиотикополитике МЗ РФ и РАМН, МАКМАХ. — М., 1999.

3. Козлов В. С., Шиленкова В. В., Шиленков А. А. Синуситы: современный взгляд на проблему // СопэП-¡ит МесПсит. — 2003. — Т. 5, № 4.

4. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Клиническая ринология. — М.: Миклош, 2002. — 390 с.

5. Пискунов С. З., Пискунов Г. З. // Российская ринология. — 1997. — № 1. — С. 16-17.

6. Рязанцев С. В., Науменко Н. Н., Захарова Г. П. Принципы этиопатогенетической терапии острых сину-

ситов: метод. рекомендации. — СПб., 2006. — 44 с.

7. Шеврыгин Б. В. Синусит у детей и взрослых. -М.: Медицина, 1998. — 256 с.

8. Brook I. // J Otolaringol. — 1996. — Vol. 25, № 4. -P. 249-256.

9. Buehring I., Friedrich E., Foote P. // J. Med. Microbiol. — 1996. — Vol. 45, № 5. — P. 137-139.

10. Mambry R. L. // Otolaryng. Head Neck Surg. -1989. — Vol. 100, № 66. — P. 636-637.

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

Источник: http://cyberleninka.ru/article/n/sinusity-klinika-diagnostika-medikamentoznoe-lechenie»

Симптомы хронического синусита, схема лечения заболевания

Хронический воспалительный процесс в около челюстных пазухах носа развивается из-за не долеченного острого синусита, при неправильном назначении антибактериальной терапии и при ослабленном иммунитете.

Диагноз хронический синусит ставится, когда заболевание продолжается больше месяца, симптомы заболевания стерты и часто воспринимаются больным как другая патология верхней дыхательной системы. Вместе с тем отсутствие лечения приводит к нарушению работы иммунной системы, к ухудшению общего состояния и к пониженной работоспособности. У детей хронический процесс воспаления в пазухах носа провоцирует развитие других заболеваний – фарингита, тонзиллита, бронхита, вылечить которые довольно затруднительно.

Хронический процесс в пазухах носа приводит к тому, что в их полостях постоянно находится смешанная микрофлора, состоящая из разных видов болезнетворных микроорганизмов, чаще всего это бактерии, грибки и вирусы. Определенная роль в развитии заболевания отводится аномалиям развития пазух, наличию постоянного очага инфекции. Длительное действие всех этих факторов приводит к тому, что слизистый слой в пазухах разрастается, становится утолщенным, угнетается деятельность ресничек мерцательного эпителия.

Происходящие изменения создают идеальную среду для развития микробов, жизнедеятельность которых приводит к образованию гноя, отечности и к ухудшению кровообращения. Все это создает предпосылки к появлению клинической картины хронического воспалительного процесса в пазухах носа. Хронический процесс воспаления не имеет столько выраженных признаков, как острый синусит, но, тем не менее, есть симптомы, которые помогут определить заболевание:

  • Периодическая или постоянная заложенность носа.
  • Выделения слизисто-гнойного вязкого секрета. При длительном заболевании к гнойному секрету могут присоединяться небольшие сгустки крови.
  • Ухудшение функции обоняния и изменение вкуса.
  • В ночные часы отмечается першение и зуд в горле, нередко беспокоит навязчивый сухой кашель.
  • Кашель и ухудшение дыхания нарушают ночной сон.
  • Периодически возникает боль, она может быть локализованной, то есть над воспаленной пазухой, или разлитой, охватывающей все части головы.
  • Хроническое воспаление приводит и к небольшой отечности и к покраснению кожи над пазухой.

У детей младшего школьного возраста хронический синусит приводит к вялости, похуданию, плохому аппетиту, повышенной утомляемости. Нередко определяется шейный лимфаденит, заметна синева под глазами, часто возникают ОРВИ. У школьников хронический процесс воспаления негативно влияет на учебу – ухудшается сообразительность, внимание. Периодически синусит обостряется, и все симптомы выражены более ярко, температура повышается до субфебрильных цифр. Хронический гнойный синусит вызывает образование неприятного запаха во рту и полости носа, возможно усиление рисунка вен на лице.

Вылечить хронический, длительно протекающий синусит достаточно сложно. Вся схема лечения может занять несколько недель или даже месяцев, перед терапией важно пройти полную диагностику. В некоторых случаях причиной того, что синусит продолжается длительно, является аллерген. Для того чтобы установить влияние аллергенов необходимо провести тесты.

Хронический синусит возникает под влиянием самой разнообразной патогенной микрофлоры и для того чтобы лечение было качественным необходимо определить возбудитель. На основании лабораторных данных назначается комплексный курс терапии. Целью лечения хронической инфекции считается достижение следующих результатов:

  • Устранение первоначальной причины заболевания.
  • Создание нормального оттока из полостей носа.
  • Полное удаление выявленного возбудителя.

После лечения все симптомы синусита должны пройти. Если болезнь продолжается длительное время, то при первоначальной терапии необходимо добиться удлинения периодов ремиссии и затем постепенно путем повышения иммунитета полностью убрать синусит.

Сосудосуживающие капли для лечения заболевания

Хронический катаральный или гнойный синусит лечится с использованием следующих групп препаратов:

  1. Сосудосуживающих лекарств. Назальные капли с эффектом суживания сосудов убирают отек со слизистой, улучшают дыхание и облегчают выведение скопившейся слизи. Из капель выбирают Нафтизин, Санарин, Тизин, назначают их не более чем на неделю.
  2. Синусит в хронической стадии лечится антибиотиками, если выявлена бактериальная инфекция. Назначают Доксициклин, Юнидокс, Аугментин. Антибактериальную терапию врач назначает не менее чем на 10 дней, иногда лечение может продолжаться и несколько недель. Важно курс терапии пройти до конца, даже если беспокоящие симптомы полностью прошли.
  3. При выявлении влияния аллергена назначают курсом антигистаминные средства в виде капель или таблеток. Назначают Кларитин, Цетиризин, Аллергодил.
  4. Синусит при хроническом течении полностью не пройдет, если не использовать методы, направленные на повышение иммунитета. К лекарствам иммуномодуляторам, используемым в лечении хронических инфекций верхних дыхательных путей относят Синуфорте – препарат на основе растительных экстрактов.

При хроническом синусите в развитии заболевания часто лежит негативное влияние второстепенных факторов. Поэтому больному человеку для полного выздоровления необходимо их устранить. То есть нужно пролечить кариозные зубы, исправить искривленную носовую перегородку, убрать полипы в полости носа.

Без устранения провоцирующих болезнь факторов, симптомы заболевания могут беспокоить на протяжении ряда лет, вызывая сильное ухудшение общего самочувствия.

В случае неэффективности консервативной терапии, назначенной при длительном синусите, врач принимает решение о проведении операции – пунктировании воспаленной пазухи. Пункция позволяет создать отток и промыть полость пазухи, что облегчает все симптомы и позволяет ликвидировать причину болезни.

В лечении детей часто применяют такую методику как ЯМИК – промывание полостей носа через специальные катетеры с помощью антибактериального раствора. Грамотно выполненное промывание не вызывает сильной болезненности и после первой же процедуры заметно облегчает общее самочувствие. В период затухания обострений синусита используют физиотерапевтические методы, позволяющие улучшить кровообращение и облегчающие отток жидкости.

ЯМИК-методика при лечении синусита

Наряду с лекарственной терапией хронического синусита лечения можно проводить и домашними способами.

  • Ингаляции. Если наблюдается сильная заложенность носа, то перед процедурой рекомендуется закапать сосудосуживающие капли.
  • Самостоятельно можно применять и парафинолечение. Растопленный парафин с температурой не выше 50 градусов кисточкой нужно распределить над областью пазух носа. После застывания парафин убирается.
  • Сок алоэ, чистотела и жидкий мед нужно смешать в равных пропорциях. Полученные капли закапывают в каждый носовой ход до 4- х раз за день. Стекающую по горлу жидкость нужно только сплевывать, но не глотать.

Устранить все симптомы болезни можно только за несколько недель непрерывного лечения. Те пациенты, кто полностью следуют рекомендациям врача и используют эффективные народные методики, избавляются от заболевания без хирургического вмешательства.

  • Использование народных способов в лечении синусита
  • Необходимые при синусите лекарства, критерии выбора и назначения препаратов
  • Как определить острый синусит, методы лечения заболевания
  • Признаки развития синусита у детей, основная схема лечения

Информация предоставляется исключительно в справочных целях. Не занимайтесь самолечением. При первых признаках заболевания обратитесь к врачу.

Источник: http://medlor.ru/zabolevaniya-nosa/sinusit/simptomy-xronicheskogo-sinusita-sxema-lecheniya-zabolevaniya/»

Чем лечат синусит? Болезнь синусит: виды, формы, признаки

Синусит – это воспаление околоносовых придаточных пазух. Если же совместно с одной из пазух происходит поражение слизистой оболочки носа – это риносинусит. Данное заболевание встречается достаточно часто. В нашей стране болезнь синусит ежегодно поражает миллионы людей. Причем эта статистика учитывает лишь тех пациентов, которые обращались к специалистам, а не лечились дома самостоятельно.

Синусы – небольшие полости, располагающиеся вокруг носа в толще костей черепа. Их еще называют околоносовыми придаточными пазухами или параназальными полостями. В норме они содержат воздух.

Синусы выполняют несколько функций:

  • формирование черт лица и лицевого скелета;
  • согревание воздуха перед попаданием в легкие;
  • создание тембра голоса.

Каждый человек наделен семью околоносовыми пазухами:

  • 2 лобные, располагающиеся в районе лобной кости между бровями;
  • 2 гайморовы или верхнечелюстные, находящиеся под глазницами;
  • 2 решетчатые, формирующиеся ячейками решетчатого лабиринта у основания носа между глаз;
  • 1 клиновидная, которая расположена на основании черепа, позади решетчатого лабиринта.

Все синусы покрыты тонкой слизистой оболочкой и сообщаются с носовыми ходами через небольшие отверстия – соустья. Для нормального состояния придаточных пазух этот соединяющий канал должен быть открыт. Если по какой-либо причине он закрывается (к примеру, на фоне насморка образуется отек слизистой носа), то находящийся в замкнутом пространстве воздух быстро всасывается в кровь. Пазуха при этом заполняется воспалительной жидкостью, где начинают активно размножаться микроорганизмы.

Слизистая оболочка пазух довольно легко подвергается заражению различными инфекциями, что нередко приводит к воспалению – синуситу. Однако в большинстве случаев вирусный синусит все же не требует специального лечения и проходит в течение 7-10 дней.

Для того чтобы понять, что за болезнь синусит, необходимо разобраться в видах, типах, формах и возможных характерах заболевания.

По течению воспалительного процесса различают 2 вида синусита:

Продолжительность острой формы заболевания – не более 3 недель. Наиболее частая причина их развития – инфекционные заболевания (ОРВИ, простуда, грипп, корь и т.п.), провоцирующие отек слизистой оболочки.

Хронический синусит длится от 3 недель и до нескольких месяцев. Его возбудителями в большинстве случаев являются смешанные инфекции (чаще всего бактерии совместно с грибками). Причем появляются они зачастую вследствие нерационального использования антибиотиков.

Несмотря на различные варианты воспалительного процесса, при диагнозе синусит признаки острой и хронической формы заболевания схожи:

  • затрудненное носовое дыхание, голос приобретает гнусавый оттенок. Возможна попеременная заложенность ноздрей;
  • слизистые или гнойные выделения из носовых проходов. Но если нос сильно заложен, то данный симптом может отсутствовать;
  • повышенная температура тела (более 38 С). Данный признак характерен, как правило, для острой формы заболевания. При хроническом процессе повышение температуры наблюдается редко;
  • сильные головные боли, усиливающиеся к вечеру;
  • постепенно нарастающие неприятные ощущения в околоносовой области, которые со временем перестают локализоваться в конкретном месте и приобретают размытый характер. При этом, если процесс односторонний, тогда боли отмечаются лишь с пораженной стороны. Если же синусит двухсторонний, то неприятные ощущения распространяются по всей лицевой области;
  • общее недомогание, слабость, быстрая утомляемость;
  • отсутствие аппетита и нарушение сна.

Вместе с тем острое и хроническое течение болезни имеют отличительные черты. У хронического синусита признаки менее выражены в сравнении с острой формой заболевания. Кроме этого, при хроническом воспалении пазух симптомы могут угасать на некоторое время, но затем заново обостряются.

На сегодняшний день существует 3 типа синуситов:

  • отечно-катаральное воспаление;
  • гнойная форма;
  • смешанный тип (слизисто-гнойная форма).

Катаральный синусит – первоначальная стадия заболевания. Она характеризуется слизистыми, серозными выделениями из носовой полости и отечностью слизистой оболочки околоносовых пазух. Причем острый катаральный синусит может развиться вследствие несвоевременного лечения банального насморка. Однако терапия в этом случае проходит обычно достаточно быстро и безболезненно.

В случае гнойной формы заболевания, пазухи покрываются патогенным налетом. При обострении гнойного синусита у пациента зачастую поднимается температура. Более того, в тяжелых случаях воспалительный процесс способен распространиться на кости. При наличии слизисто-гнойных выделений из полости носа говорят о смешанной форме синусита.

Заболевание синусит имеет несколько форм, которые различаются в зависимости от воспаленных придаточных пазух:

  • фронтит – воспаление лобных пазух;
  • гайморит – воспаление гайморовых или верхнечелюстных пазух;
  • этмоидит – воспаление в решетчатых пазухах;
  • сфеноидит – воспаление клиновидной пазухи.

Фронтит протекает гораздо тяжелее, чем воспаление остальных околоносовых пазух. При этом и в лечении данное заболевание довольно капризно. Поэтому в этом случае самолечением заниматься не стоит, при первых симптомах следует обратиться к специалисту. К отличительным признакам фронтита можно отнести:

  • боль в области лба. Чаще всего она давящего и ноющего характера. При этом интенсивность боли зависит от стадии процесса. В случае надавливания и прикосновения в районе лобных пазух неприятные ощущения усиливаются;
  • покраснение кожи и припухлость в области поврежденных пазух;
  • утреннее отхаркивание мокроты, но это встречается не часто.

В качестве лечения после проведения серьезной диагностики медики, как правило, назначают комплексную терапию. Она включает в себя применение лекарственных средств, промывание пазух и пункцию. Однако выбор конкретных методов основан на форме фронтита и особенностях его протекания.

Гайморит – одна из самых часто встречающихся разновидностей синусита. В отличие от других форм воспаления пазух, одной из причин возникновения данного заболевания может быть распространение инфекции из-за невылеченных, больных зубов. Это происходит, так как корни верхних зубов у человека доходят до гайморовой пазухи. Такой вид гайморита получил название – одонтогенный.

Пациент при воспалении гайморовых пазух испытывает неприятные ощущения напряжения в пораженных пазухах, также отмечается слезотечение и светобоязнь. Боль, как правило, локализуется в районе корня носа, скул, лба, висков, но может распространиться и на всю половину лица. Также для гайморита характерна припухлость щек, отек нижнего или верхнего века.

Чаще всего люди, которые страдают хроническим гайморитом, проходят довольно длительное и нередко бесполезное лечение различных хронических заболеваний, вызывающих хронический кашель.

Обычно этмоидит имеет вирусную или бактериальную природу. Воспаление передних ячеек решетчатого лабиринта чаще всего протекает одновременно с поражением лобных и гайморовых пазух, а если страдает задняя область, может воспалиться клиновидная пазуха.

Основной отличительный признак этмоидита – давящие ощущения в районе переносицы и корня носа, выраженные невралгические (стреляющие) боли. У детей зачастую отмечается конъюнктивит на пораженной стороне, а также отек внутренних отделов нижнего и верхнего века. Это часто проявляется в виде выпячивания глазного яблока.

Лечение этмоидита преимущественно консервативное, направленное на снятие отека, улучшение оттока патогенного содержимого из пазух, обезболивание. Спустя несколько дней после начала медикаментозной терапии к лечению добавляют физиопроцедуры. Оперативное вмешательство допустимо лишь в особо тяжелых случаях и нередко при хроническом этмоидите.

Сфеноидит встречает достаточно редко. Но квалифицированные отоларингологи могут довольно точно его определить без проведения множества диагностических мероприятий. Главным признаком сфеноидита в сочетании с основными проявлениями синусита является боль в затылочной части головы. Такой симптом встречается у весьма ограниченного количества заболеваний. Также сфеноидит характеризуется нарушением зрения в виде двоения в глазах.

Основными предрасполагающими факторами этого заболевания являются:

  • отсутствующее либо очень узкое выводное отверстие клиновидной пазухи;
  • наличие полипа, кисты или опухоли в полости;
  • искривление заднего верхнего отдела носовой перегородки, что ограничивает проходимость между пазухой и носовым ходом;
  • попадание инородного тела в пазуху. Это возможно при слишком большом соединяющем канале;
  • дополнительные перегородки в пазухе;
  • узкий и небольшой размер клиновидной полости.

На практике чаще всего встречается сочетание нескольких из вышеперечисленных причин возникновения сфеноидита. В подавляющем числе случаев данного заболевания устранение источника болезни приводит к полному выздоровлению. Но поскольку сфеноидит плохо поддается медикаментозной терапии, то обычно проводится хирургическое лечение.

Классификация по характеру воспалительного процесса

По характеру возбудителя можно выделить инфекционный и аллергический синусит. В первом случае источником заболевания могут служить различные вирусы, бактерии, грибки и другие микроорганизмы. Во втором – аллергические реакции. При этом инфекционный и аллергический синусит симптомы имеют схожие.

По локализации воспалительного процесса синуситы можно классифицировать на:

  • односторонние – воспаление одной пазухи с одной стороны (левой или правой);
  • двусторонние – воспаление одного вида пазух с двух сторон (с левой и правой);
  • моносинусит – это изолированное поражение одной пазухи;
  • полисинусит – это воспаление более двух пазух;
  • гемисинусит – это одновременное воспаление нескольких околоносовых пазух с одной стороны;
  • пансинусит – это единовременное поражение всех придаточных пазух.

В отоларингологической практике на сегодняшний день выделяют довольно много различных форм синусита. Каждый из них обладает своими отличительными особенностями. Однако в любом случае воспаление пазух требует незамедлительного лечения, чтобы избежать развития осложнений. При этом стоит отметить, что частые повторы острой формы болезни могут привести к формированию хронического синусита.

производиться только врачом!

Копирование материалов разрешено только с указанием первоисточника

Источник: http://o-gaimorite.ru/sinusit-vidy-formy-priznaki/»

Учебное пособие. Караганда 2006 удк 616. 216-002 ббк 56. 8 я 7

^ Терапию нозокомиального синусита следует назначать :

с устранения предрасполагающих факторов (удаление носовых катеторов, тампонов и др.);

с пункции и дренирования пораженного синуса;

с назначения местных деконгестантов.

предшествующей антибактериальной терапии;

локальных эпидемиологических данных о распространенности и резистентности нозокомиальных возбудителей.

Для терапии нозокомиальных возбудителей рекомендуются:

амоксициллин / клавуланат +аминогликозиды;

ампициллин / сульбактам ± аминогликозиды;

тикарциллин/ клавуланат ±аминогликозиды;

цефалоспорины III поколения ± аминогликозиды;

цефалоспорины IV поколения (цефепим);

фторхинолины ( ципрофлоксацин, офлаксоцин,пефлоксацин);

Все антибиотики необходимо назначать парентерально. Предпочтительно внутривенное введение препаратов. В дальнейшем можно переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия).

^ Дополнительная медикаментозная терапия

Для проведения контрольного тестирования по теме: «Болезни

1.Какие придаточные пазухи носа открываются в верхний носовой ход?

3.Отверстия каких пазух открываются в средний носовой ход?

4.Основные возбудители нозокомиального синусита

5. Основной возбудитель внебольничного синусита

6.Какие из придаточных пазух носа наиболее часто поражается воспалительным процессом?

7.Основной метод консервативной терапии гнойного гайморита

8. Какая стенка гайморовой пазухи в клиническом отношении самая важная?

9. Воспаление каких околоносовых пазух встречается наиболее часто в возрасте 3 лет?

10.При какой форме синусита наиболее часто возникают орбитальные осложнения?

11.Какой из перечисленных мозговых синусов чаще поражается при риногенной патологии?

12.При какой форме хронического гайморита показано хирургическое лечение

13.По каким путям распространяется инфекция из придаточных пазух носа в полость черепа?

14.Перечислите основные пути распространения воспалительного процесса придаточных пазух носа в глазницу

15.Какова тактика ЛОР-врача при полипозно-гнойных гайморитах?

16. Какие из перечисленных форм хронического синусита по классификации Б.С.Преображенского относятся к экссудативным?

17.Какой метод лечения рекомендовать при хроническом полипозном этмоидите?

18.Больная, 20 лет поступила в ЛОР–клинику с жалобами на сильную головную боль, гнойный насморк, затрудненное носовое дыхание. Заболела 5 дней назад, после перенесенного ОРЗ. Обьективно: Температура-39,5, припухлость мягких тканей лба и век с обеих сторон. Риноскопически: слизистая оболочка полости носа резко гиперемирована, определяется сливкообразный гной в средних носовых ходах с обеих сторон. На рентгенограмме придаточных пазух носа- гомогенное затемнение верхнечелюстных, лобных пазух, клеток решетчатого лабиринта . Анализ крови? Лейкоцитоз-19.500,СОЭ-60 мм/час. Диагноз?

19. Больной,17 лет поступил в ЛОР–клинику с жалобами на сильную головную боль в области лба, гнойные выделения из правой половины носа, повышение температуры. Заболел 4 дня назад, после перенесенного гриппа. Обьективно: Температура-38,5. Риноскопически: слизистая оболочка полости носа резко гиперемирована, определяется сливкообразный гной в среднем и нижнем носовых ходах справа. На рентгенограмме придаточных пазух носа — определяется затемнение правой лобной пазухи с горизонтальным уровнем жидкости. Анализ крови: Лейкоцитоз-12.500,СОЭ-28 мм/час. Диагноз?

20.У больного, 25 лет после гриппа развился гнойный синусит справа.

22. Какие из перечисленных форм хронического синусита по классификации Б.С.Преображенского относятся к продуктивным?

23. Какие из перечисленных форм хронического синусита по классификации Б.С.Преображенского относятся к альтеративным?

24.При тромбозе пещеристого синуса, с вовлечением в процесс зрительного нерва отмечаются следующие симптомы ?

25. К экстраназальному методу хирургического вмешательства больных гайморитом относится?

26. Основной метод консервативной терапии гнойного фронтита

27.Какая из форм синусита наиболее часто приводит к интракраниальным осложнениям?

28.Очаговая симптоматика риногенного абсцесса правой лобной доли, вследствие поражения центра Брока?

29.Очаговый симптом риногенного абсцесса правой височной доли головного мозга?

30. Диспансерный осмотр больных хроническим полипозным синуситом, с целью профилактики рецидивов проводится

Источник: http://medznate.ru/docs/index-68801.html?page=2″